シリーズ糖尿病

糖尿病の3大合併症である網膜症、腎症、神経障害は、高血糖により細い血管が傷めつけられて起きますが、太い血管にも動脈硬化という形で起きます。動脈硬化により心筋梗塞、脳梗塞が起きますが、足の血管に起これば閉塞性動脈硬化症（ASO）となり、足の血行を悪くしたり血管をつまらせたりします。

まず、神経障害が進むと足の感覚が鈍り痛みを感じなくなるので、傷や火傷に気づきにくくなります。また高血糖は免疫力を下げ細菌や真菌（水虫）感染に対する抵抗力を落とすので傷の治りを悪くします。このような状況にASO合併があると血管がつまり新鮮な血液が末梢に届けられないために傷が治らず感染を起こして潰瘍化します。悪化すれば壊疽となり、その部位を切断するしかなくなります。

足の潰瘍の発症原因は靴ずれが最も多く（７割）、やけど（低温火傷を含む）、けが、感染症（深爪も原因となります）と続きます。足の感覚が鈍いために異変に気づくのが遅れて悪化させてしまうケースが多いようです。

常日頃からご自分の足をこまめに観察し、異変があればすぐに医師に相談しましょう。治療は皮膚科など他科をご紹介することになります。普段から足を清潔に保つ、深爪を起こさない爪の切り方を心がける等「フットケア」も大事です。

糖尿病の３大合併症は「しめじ」と覚えますが、「じ」が腎症で、蛋白尿で発症するのが特徴です。糖尿病の方が経過中に尿蛋白が出るようになれば、腎症が発症している可能性が高いですが、その時点で腎機能は通常は正常です。さらに数年が経過し血清クレアチン値が上昇し始め、やがては腎不全となり、高度となればいよいよ透析が必要という経過をとります。

対策としては、予防と早期発見が重要です。血糖管理が悪いことが一番の原因ですからまずは血糖を良くすること、同時に血圧管理、脂質管理、禁煙等を行い予防します。常に尿蛋白が出るような状態（腎症第３期、顕性腎症期）では既に腎症が完成していますので、もっと早期に発症を知る必要があります。そこで尿中のアルブミン測定を行います。尿蛋白陰性の段階でも、精密検査で尿中アルブミンを測定すると僅かに出ていますのでそこを頼りにします。その値が３０（mg/gクレアチニン）を超えたら、腎症の入り口に入った（第２期、早期腎症期）と判断します。

腎臓そのものを良くする薬はありませんので、先に挙げた基本管理が重要です。さらに病期が進むと塩分、蛋白等の制限も必要になります。腎機能低下を認めたら腎臓内科専門医の先生をご紹介し、連携して治療にあたることも大事です。

例年にない猛暑が続いていますが、お変わりありませんでしょうか。今年は急に暑くなったため身体がまだ暑さに慣れていない、暑いだけでなく湿度も高いなど悪条件が重なっています。

熱中症予防のためには、暑さを避ける（我慢しない）、小まめな水分補給が大事とされます。 特に糖尿病患者さんの場合は、血糖値が高ければ尿量が多く脱水になりやすい、また合併症で自律神経障害があると発汗が減り体温が上昇しやすく熱中症になりやすい傾向があります。睡眠不足や疲れがたまっている、体調が悪い時なども要注意です。血糖コントロールを早く改善し、まめな水分補給を心がけることで、この時期を無事乗り切りたいものです。

スポーツドリンクは意外に糖が多いので要注意です。OS-1のような経口補水液の方が糖は少ないです。たくさん汗をかいた時には糖を含まない飲み物か水、お茶に塩少々（市販の経口補水液は塩分濃度が0.3％程度で糖も少々含みます）摂るのもよい（梅干しも可）でしょう。ただし高血圧や腎臓病等ある方は、塩分摂りすぎも駄目ですので主治医に確認を。

この時期の運動療法は無理をしないように。また、SGLT2阻害薬内服中の方も脱水になりやすいので注意が必要です。

今年は珍しく大雪が二回もあり、雪かき等大変でしたが大丈夫でしたでしょうか。

さて、今回は「糖尿病」の長期管理指標について述べたいと思います。血糖値は時々刻々と変動し、食前、食後で値が上下するため、月一回の検査で月間比較するには不十分です。世界的に最もよく使われるのがHbA1c（ヘモグロビン・エーワンシー）です。これは、それまでの約１ヶ月の血糖平均に相当し、血糖コントロール状態を月ごとに比較するのに優れています。正常値が4.6?6.2%とされますが、合併症を出さないためにはHbA1cを７％未満に維持することが推奨されています。（注：2012年４月以前は、HbA1cはおよそ0.4％低い値で表示されています。）

まれですが、様々な要因によりHbA1cがその方の平均血糖を正確に示さない場合があります。他の長期管理指標（平均血糖）として、グリコアルブミン（約2週間の血糖平均に相当）、1,5アンヒドログルシトール（1,5AG、さらに短期間の血糖平均に相当）を使うこともあります。

春はすぐそこまで来ています。まだまだ寒い日もありますが、どうか体調管理に気をつけられ、冬を乗り越えられるよう頑張って参りましょう。

血糖値が高くなると、必要量以上に尿が出てしまい（多尿）、身体は脱水になってきます。その結果、喉が渇き（口渇）、水分を沢山摂る（多飲）ようになります。さらにインスリンの作用不足が進み高血糖が悪化すれば、体重減少、全身倦怠感をきたすようになります。さらなる高血糖（血糖500mg/dl以上）で脱水が高度になり、悪心、嘔吐、意識障害をきたす場合は早急な治療を要します。

この「口渇、多飲、多尿」は、糖尿病の典型的な症状とされますが、高血糖状態が長期間続くと、身体は慣れてくるため徐々に症状を感じなくなります。実は、この「無症状」が最も多い症状で、自覚がないため糖尿病が長期間放置される原因となっています。この場合、検査をしてみないと状態が分からないため注意が必要です。

糖尿病罹病期間が長期に亘ると、網膜症、腎症、神経障害など慢性合併症による症状が出現する可能性があります。視力障害、失明、眼圧上昇による眼痛、下肢・全身のむくみ、しびれ（糖尿病の場合は左右対称性であることが特徴）、感覚障害、自発痛、こむら返り、自律神経障害による症状（起立性低血圧による立ちくらみ、頑固な便秘、繰り返す下痢、胃もたれ感、勃起障害、尿閉等）などがこれにあたります。

「糖尿病」とは、慢性的に血糖が高くなる病気です。正常の血糖値は100mg/dl前後を中心として常に一定の範囲（およそ60?160mg/dl）に維持されています。血糖を下げる唯一のホルモンが「インスリン」ですが、このインスリンの「分泌が足りない」か「効きが悪い」と、血糖が上がり糖尿病を発症します。

ウイルス感染などが原因でインスリンが出なくなる「１型糖尿病」（全体の５％以下）と、遺伝・生活習慣が関与する「２型糖尿病」（約９５％）に大きく分けられます。

２型糖尿病の発症には素因（遺伝）と誘因（環境因子）が必要で、元々糖尿病の遺伝を持った方に誘因が加わって初めて発症します。この誘因（環境因子）には、加齢、運動不足、過食、肥満（特に内臓脂肪肥満）、身体的ストレス（けが、病気、手術、妊娠）などがあります。例えば、歳をとるほど代謝の低下、筋肉量の低下、運動量の低下等により糖尿病になりやすくなるわけです。けが・病気をした時、手術前後などストレス下では、体内のストレスホルモンが増えるので血糖は上がっています。加齢以外の環境因子は、取り除くことが出来れば（病状、程度にもよりますが）糖尿病が治ることもあります。